Introducció
L’atenció a les persones amb malaltia crònica i als factors de risc de patir- les, van ser el desencadenant de la revisió dels processos relacionats amb la cronicitat i la complexitat sanitària i social, generant línies estratègiques que orientaven cap a on es podien produir els canvis que estem visquem intensament en l’actualitat.
La complexitat de les persones amb malalties cròniques, des del punt de vista dels propis protagonistes, té a veure amb la pèrdua de funcionalitat i l’espiral de contactes amb els serveis de salut, fragmentats i des coordinats, on pacients i familiars no saben què fer i se senten desbordats pel laberint de persones, entorns i intervencions, als quals cal afegir la presència de determinants socioeconòmics, que multipliquen aquesta percepció de complexitat.
El model de gestió de casos fa un abordatge integral i integrat en les situacions de complexitat, dependència i fragilitat, donant resposta a les necessitats de la població , assegurant la continuïtat de cures entre els diferents nivells assistencials, defensant els valors I les preferències de la persona quan ha de ser atesa en qualsevol dispositiu del sistema d’atenció.
El procés col.laboratiu de la gestió de casos mitjançant el qual es valoren, planifiquen, apliquen, coordinen, monitoritzen i avaluen les opcions i serveis necessaris per satisfer les necessitats de salut d’una persona, articulant la comunicació i recursos disponibles per promoure resultats de qualitat i cost- efectives.

Objectius

• Generals
  Oferir formació específica a infermeres amb experiència en atenció primària interessades en el model de gestió de casos.
• Específics
  Conèixer l’evolució del model durant els últims anys al nostre entorn occidental, a nivell nacional i, per últim l’evolució a Catalunya.
  Conèixer conceptes sobre cronicitat, fragilitat I complexitat.
  Adquirir coneixements sobre les eines i escales de valoració i criteris per identificar la fragilitat I la complexitat .
  Adquirir habilitats de comunicació i gestió de conflictes que facilitin la pràctica col·laborativa tant amb l’equip sanitari I social com amb l’usuari i la seva família.
  Aprofundir en el seguiment de malalties mentals greus i demències, el maneig de la patologia crònica més prevalent, signes i símptomes d’alarma de descompensació i el seu abordatge. Tractament farmacològic.
  Aprofundir en el seguiment de la malaltia crònica avançada, així com detectar i prevenir descompensacions i el seu abordatge.
  El pla de decisions anticipades I pla d’intervenció individual Compartit
  Assolir coneixements bàsics sobre acompanyament al final de vida, amb mesures farmacològiques i no farmacològiques.

Continguts
Característiques de la persona amb Cronicitat, Fragilitat I necessitats d’alta complexitat. Criteris de Valoració, escales, tests.
Model de Gestió de Casos en l’atenció integrada: antecedents, definicions, característiques.
Tècniques de comunicació I gestió de conflictes en la pràctica col.laborativa. Decisions Compartides.
Maneig de la patologia crònica: MPOC, ICC, MRC, IHC, Malaltia Neurològica. Valoració, signes I símptomes d’alerta de descompensació I el seu abordatge. Tractament farmacològic: revisió, conciliació, adherència I des prescripció.
Seguiment d’infermeria de la malaltia crònica avançada. Abordatge en les s
ituacions de final de vida . Pla d’intervenció individual. Procés de decisions anticipades.

Metodologia
Tres sessions presencials teòriques de 5 hores amb treball conjunt de casos.