Establece siete líneas estratégicas para reforzar la prevención, el autocuidado, la continuidad asistencial, la atención domiciliaria, la atención integrada sociosanitaria y la participación de la ciudadanía.
Es fruto de un proceso participativo y consensuado con comunidades autónomas, profesionales del SNS, sociedades científicas y asociaciones de pacientes.
Su objetivo es avanzar hacia un modelo de atención más proactivo, equitativo y centrado en las personas, mejorando su calidad de vida y fortaleciendo la cohesión del Sistema Nacional de Salud. Fecha de publicación: 09 de julio de 2025
Madrid, 4 de julio de 2025. El Pleno del Consejo Interterritorial del SNS ha aprobado el Documento de Desarrollo 2025–2028 para el Abordaje de la Cronicidad, que convierte los objetivos generales de la Estrategia en intervenciones concretas, estructuradas y coordinadas. Con una mirada integral sobre todo el ciclo vital, esta herramienta práctica impulsa la continuidad asistencial, la coordinación entre niveles, la equidad y el protagonismo de pacientes y personas cuidadoras, incorporando los determinantes sociales de la salud y la perspectiva de género.
El documento se ha elaborado mediante un proceso colaborativo con profesionales del SNS, sociedades científicas, asociaciones de pacientes, organizaciones sociales y representantes autonómicos. Las acciones y recomendaciones se desarrollarán a través de grupos técnico-operativos, en sinergia con otras estrategias del sistema sanitario, y en línea con las estrategias y protocolos internacionales. Su carácter vivo y dinámico permitirá revisiones periódicas que lo mantendrán adaptado a los retos en salud y a la mejora continua.
Siete líneas estratégicas para transformar la atención a la cronicidad:
• LE1. Continuidad asistencial: Fortalecer la coordinación entre niveles, profesionales y dispositivos, con especial atención a los entornos rurales y a las personas en situación de vulnerabilidad social.
• LE2. Atención domiciliaria: Potenciar la atención en el hogar para mejorar la autonomía personal, reducir ingresos evitables y garantizar un enfoque centrado en las necesidades reales de cada persona.
• LE3. Atención integrada social y sanitaria: Avanzar hacia una integración real y efectiva entre los servicios sanitarios y sociales, mediante un modelo organizativo compartido que aborde de forma coordinada las necesidades sanitarias y sociales desde una perspectiva interdisciplinar y centrada en la persona.
• LE4. Adecuación de la práctica asistencial: Fomentar una atención basada en la evidencia y en el valor, eliminando intervenciones innecesarias y promoviendo la mejora continua y uso racional de los recursos.
• LE5. Atención al final de la vida: Garantizar cuidados humanizados, accesibles y coordinados, respetando los valores y necesidades de cada persona y de sus familias.
• LE6. Estratificación de la población (GMA-SNS): Consolidar una herramienta común que permita identificar grupos según su carga de morbilidad y orientar una atención más eficiente, proactiva y personalizada; a la vez que ayude a una gestión más eficiente de los recursos.
• LE7. Participación y empoderamiento en salud: Reforzar la implicación activa de pacientes, personas cuidadoras y ciudadanía. Fortalecer la Red de Escuelas de Salud como referencia para promover el autocuidado, la toma de decisiones compartida y el acceso a información fiable, comprensible y basada en la evidencia, ampliando su alcance y visibilidad con el respaldo de profesionales, ciudadanía y administraciones.
Compromiso institucional con la adecuación de la práctica asistencial: un proceso colaborativo y basado en evidencia
El desarrollo de este documento refleja un compromiso institucional con una atención más equitativa, coordinada y centrada en las personas. Los grupos de trabajo han sido interinstitucionales y multidisciplinares, incluyendo representantes autonómicos, gestores, profesionales asistenciales, técnicos, y personas con experiencia vivida como pacientes o cuidadoras. Esta composición ha permitido identificar necesidades no cubiertas y formular propuestas realistas, adaptadas y transformadoras. También han participado representantes de diferentes departamentos del Ministerio de Sanidad y del Ministerio de Derechos Sociales, reforzando el abordaje integral y la dimensión sociosanitaria del documento.
La selección de acciones se ha guiado por su impacto en salud y calidad de vida, su viabilidad, su contribución a la equidad y su alineación con otras estrategias nacionales e internacionales. Se promueve una atención que tenga en cuenta todas las etapas del ciclo vital y que avance hacia un modelo interdisciplinar, centrado en la persona, sensible al contexto territorial y comprometido con la reducción de desigualdades.
Un enfoque integral y adaptado a la diversidad de problemas de salud crónicos
El abordaje de las enfermedades crónicas requiere un enfoque centrado en la persona, que combine promoción, prevención, diagnóstico precoz, tratamiento, seguimiento y rehabilitación. Este enfoque debe contemplar la multimorbilidad, la complejidad y las interrelaciones entre condiciones de salud, integrando acciones como el fomento de hábitos saludables, el manejo adecuado de los problemas de salud y la recuperación.
A partir de esta base común, el Documento de Desarrollo impulsa intervenciones específicas sobre problemas de salud prioritarios y prevalentes, que irán ampliándose progresivamente y que inicialmente comprenden: Infancia y adolescencia con patología crónica compleja, hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, obesidad, tabaquismo, enfermedades respiratorias crónicas, enfermedad renal crónica, enfermedades hepáticas, dolor crónico no oncológico, COVID persistente, enfermedad celíaca, secuelas de polio y revisión estructurada de la medicación.
